Me permito incluir en mi blog un articulo excepcional sobre la intervencion sistemica en los transtornos por TDAH.

Mi enhorabuena y reconocimiento a los autores.

 

Terapia familiar sistémica en el tratamiento del trastorno por déficit de atención

Psicología de la Familia
  • Elizabeth Zambrano Sánchez
    Laboratorio de Neurofisiología Cognoscitiva

    Yolanda del Río Carlos
    Minerva Dehesa Moreno

    Servicio de rehabilitación Integral psicología y psiquiatría

    Francisco Vázquez Urbano
    Alfonso Alfaro Rodríguez

    División de Neurociencias

    Instituto Nacional de Rehabilitación
    México D.F., México

Resumen

  • Se describe la intervención terapéutica en una familia con una paciente diagnosticada con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), con base en la Terapia Familiar Sistémica (TFS). Se utilizaron estrategias como la retroalimentación estructural familiar, para lograr la modificación en variables tales como la disfuncionalidad familiar, el bienestar psicológico individual, de pareja y familiar. Los resultados muestran que después de 12 sesiones de TFS la paciente mejoró en los indicadores de inatención, en sus funciones ejecutivas y en su calidad de vida, de acuerdo al DSMIV-R.

    Palabras clave: Terapia Familiar Sistémica, inatención, Funciones ejecutivas, calidad de vida.



El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno crónico que interfiere en el desarrollo normal del niño en todos sus aspectos: médico, cognitivo, emocional,  conductual adaptativo y  social. Es el trastorno neuro-psiquiátrico más frecuente de la infancia, con prevalencia  estimada a nivel mundial de  5.29% (Polanczyk, 2007). En México la población estimada  con TDAH es del 5%.

El trastorno se caracteriza básicamente por un decremento en la atención y un comportamiento hiperactivo-impulsivo.

Se  sabe  que el TDAH “puro” es muy poco frecuente, presentando  comorbilidad importante en más del  60%, situación que se debe  tomar en consideración para su estudio y  tratamiento adecuado e integral.

“Entre la comorbilidad más común en el TDAH se encuentran: la ansiedad, síndrome de Gilles de la Tourette, depresión, trastorno negativista desafiante, incluso frecuentes trastornos de sueño”

Numerosos estudios muestran  prevalencia elevada (25-40%) de trastornos del sueño en niños en la población general,  cifras que aumentan en niños con trastornos del neurodesarrollo como el TDAH (Meltzer 2006, Owens 2005).

Generalmente los pacientes con TDAH son una carga para la familia, provocando conflictos que desencadenan en tensión, en muchos de los casos se piensa que la familia es ajena a la situación particular del paciente y que su intervención es meramente personal, sin la intervención de la familia.

En  TFS, se menciona que cualquier padecimiento involucra a la familia y no solamente al sujeto en particular (Minuchin 1986), en este sentido los problemas psicológicos que presenta un integrante deben ser atendidos de manera familiar.

De acuerdo a Minuchin (1986), la familia es un sistema abierto que presenta periodos de homeostasis y morfogénesis,  que le permite autorregularse.  La familia se conforma con subsistemas: individual, conyugal, parental, fraterno; en su interior sus miembros interactúan entre sí y por tanto se afectan unos a otros, siendo entonces que los conflictos familiares han de presentarse cuando existe una disfunción en las interrelaciones que establecen los miembros de la familia; es decir, que un conflicto individual en cualquiera de ellos es la manifestación de un conflicto familiar. La meta de la terapia estructural es establecer cambios en la interacción familiar de manera que ésta sea funcional, con base en el aquí y ahora (Barker, 1983; Martínez, 1986).

Umbarger (1983), Minuchin (1986) y Hoffman (1992) señalan que una estructura disfuncional tendría todas o algunas de las siguientes características: límites difusos y/o rígidos al interior y/o exterior del sistema, la jerarquía no sería compartida en el subsistema parental, presencia de hijo (a) parental, centralidad negativa, coaliciones, algún miembro periférico. Esta estructura posibilitaría la presencia de un síntoma en alguno de los miembros de la familia.

La intervención terapéutica desde la perspectiva del Modelo Estructural se dirige a los cambios en la estructura familiar disfuncional para entonces eliminar el síntoma; la unidad de intervención terapéutica es la familia.

Para Minuchin (1986) la familia se desarrolló en el transcurso de cuatro etapas a lo largo de las cuales el sistema familiar sufrió  variaciones; los períodos de desarrollo pueden provocar transformaciones al sistema y un salto a una etapa nueva y más compleja. Las cuatro etapas son:

1. Formación de la pareja.
2. La pareja con hijos pequeños.
3. La familia con hijos en edad escolar y/o adolescentes.
4. La familia con hijos adultos.

Minuchin, también señala que cada etapa requiere de nuevas reglas de interacción familiar, tanto al interior como al exterior del sistema. Sin embargo, hay familias que pueden permanecer en una misma etapa a pesar de que el sistema familiar requiere de una transformación (nacimiento de un hijo (a), crecimiento de los hijos (as) con lo que ello implica como puede ser ingreso al ámbito educativo formal, cambio de nivel escolar, cambio de escuela, alejamiento del hogar por cuestiones de trabajo, por estudios, matrimonio, etc.). Este estancamiento en alguna etapa del ciclo vital puede llevar a la disfuncionalidad familiar.

Objetivo

El objetivo de este trabajo es conocer la efectividad de la Terapia Familiar Sistémica en la disminución de las conductas disruptivas e inatención de niños con TDAH en la escuela y en el hogar, así como mejorar sus funciones ejecutivas y  su calidad de vida.

Método

Participantes

Se trabajó con una niña de 11 años, proveniente de escuela primaria  oficial, residente del área metropolitana de la Ciudad de México y zona conurbada, perteneciente a un estrato socioeconómico de clase media alta vinculada a una institución escolar pública de educación básica. Los criterios de inclusión para el estudio fueron: edad entre 7-12 años e identificación del TDAH. Los criterios de exclusión fueron: deficiencia mental, epilepsia, hipoacusia o alguna otra alteración neurológica o psiquiátrica, enfermedad severa crónica que condicionara ausentismo significativo en clase, o que hubieran sido evaluada en los últimos seis meses por la prueba de WISC-IV.

Para identificar y clasificar a la paciente con TDAH, se llevó a cabo una valoración multidisciplinaria en la cual se incluyeron los servicios de  neuropediatría, psicología,  neuropsicología y neurofisiología, así como la opinión de padres y maestros través del cuestionario  criterios diagnósticos del DSM-IV-R para padres y maestros para el diagnóstico de TDAH. Para evaluar las funciones ejecutivas se le aplicó la  escala de Wechsler de inteligencia para niños WISC-IV y para evaluar la calidad de vida, el cuestionario de Calidad de Vida (Qualité de Vie-Enfant-Imagé, AUQUI)  mismos que se aplicaron antes de iniciar la TFS y posterior a las 12 sesiones  de TFS.

Instrumentos

Se aplicó la prueba de WISC-IV, (Escala Wechsler de Inteligencia para niños IV La prueba se aplicó de acuerdo a las instrucciones del Manual de Aplicación del WISC-IV, en cada subprueba se tomó en cuenta la edad de la paciente para determinar el número del reactivo con el cual debería iniciarse la aplicación, ya que esto determinará la puntuación definitiva en cada subtest. Las puntuaciones en las pruebas de CI obtenidas se clasificaron dela siguiente manera: > 130 Muy Superior; 120-129 Superior; 110-119 Normal Alto; 90-109 Normal; 80-89 Normal Baja; 70-79 Limítrofe; 50-69 Deficiente Mental.

Para las FE se analizaron los resultados de las sub-pruebas:

Diseño con Cubos (DC); Semejanzas (S); Retención de Dígitos (RD);  Conceptos con Dibujos (CD);  Claves (Cl); Vocabulario (V);  Letras y Números (LN);  Matrices (MT); Comprensión (C); Búsqueda Símbolos (BS); Figuras Incompletas (FI); Registros (RG); Información (I); Aritmética (A) y  Palabras en Contexto (PC).

Para evaluar la calidad de vida, se aplicó el cuestionario de Calidad de vida para niños con Imágenes AUQUEI (García Fernández y Col, 2000)), en dos ocasiones, con un intervalo de seis meses. El AUQUEI, es un cuestionario específico para población infantil que proporciona un perfil de satisfacción desde el punto de vista del niño, 7. Es un cuestionario dirigido a niños de 6 a 12 años. Está formado por 26 preguntas que exploran las dimensiones familiares, sociales, actividades, salud, funciones corporales y separación.

Los ítems del cuestionario se agrupan en 4 factores: F1: Vida familiar y relacional;  F2: Ocio;   F3: Separación y  F: 4 Rendimientos,  El cuestionario tiene  cuatro caras, las cuales son utilizadas para facilitar la comprensión de los niños acerca de los distintos estados emocionales.

Ficha de identificación
Nombre de la familia: M.CH.
Fecha de inicio del estudio: Agosto del 2013
Número de sesiones con la familia: 12
Religión: católica

ficha identificacion

Motivo de consulta

María presenta trastornos de atención entre los que se pueden mencionar: No pone atención a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas, tiene dificultades para sostener la atención en las tareas y en los juegos, no parece escuchar lo que se le dice, no sigue las instrucciones o no termina las tareas en la escuela o actividades en la casa a pesar de comprender las órdenes, se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes y es olvidadiza en las actividades de la vida diaria, por lo que fue diagnosticada con TDAH, subtipo Inatención. Comenta la madre que desde los 3 años observaron que casi no hablaba por lo que pensaron que quizás no escuchaba y le realizaron  algunos estudios: audiometría, neurológicos, etc. Los resultados fueron de audición normal e inmadurez neurológica.

Justificación del estudio de salud familiar

Se decidió realizar este estudio por la problemática que presenta María en la dinámica familiar, ya que debido a la actitud de sobreprotección de la familia, no permite que sea  una niña independiente emocionalmente y cognitivamente. Las conductas de sobreprotección por parte de su familia han tenido como consecuencia retraso escolar y en los quehaceres de la casa, así como la dificultad de establecer relaciones sociales con sus compañeros en la escuela y en su vecindario.

Antecedentes familiares de importancia

Biológicos, psicológicos y sociales

Heredo familiares

El tío materno Raúl  desde los  5 años tuvo problemas de coordinación y lenguaje, dislexia, en la primaria continúo con estos problemas, asistió a psiquiatra y psicóloga, a la fecha sigue con problemas de lenguaje (lenguaje inteligible). Por parte de la familia de su abuelo paterno, tiene un primo de 16 años con  problemas de lenguaje (comprensión). El padre de María actualmente no vive con ella, su mamá se divorció cuando la menor tenía 3 meses de nacida, menciona la abuela materna de María,  que el padre de María presentaba problemas de aprendizaje y le sudaban mucho las manos, se divorciaron porque el señor era muy agresivo.

Enfermedades agudas y crónicas actuales

Abuelo materno: Diabético, hipertenso, retinopatía diabética
Abuela Materna: Reumatismo
Tío Materno: Obesidad

Historia de la familia

Noviazgo. Patricia (22)  conoció a Héctor (23) en el trabajo que ocupaba en ese momento, empezó a salir con él y a los 4 años se casó por lo civil y la iglesia, se independizaron y se fueron a vivir a un departamento cerca de la suegra de Patricia,  el  motivo por el que se  casaron fue por el embarazo de Patricia, empezaron los problemas porque el señor siempre atendía en primer momento a sus padres, se ausentaba por varios días. Patricia decidió trabajar pues Héctor solo le daba $ 400.00 a la quincena y de ahí le pedía para el taxi, Patricia entró a trabajar a un laboratorio ganando bien, su esposo le pedía dinero y empezó  ausentarse por días y decía que se iba a Guadalajara, Patricia descubre que tiene otra pareja en Guadalajara, cuando  le reclamaba sobre  el  por qué de su ausencia, Héctor la agredía verbal y físicamente, al cumplir 3 meses  María, Patricia se divorcia de Héctor y regresa a la casa de sus papás, mismos que ya vivían ellos solos, Héctor de vez en cuando( 1 vez al mes, o cada 2 meses visita a Patricia para ver a la niña,  pero nunca la ayudó económicamente) posteriormente dejó de asistir y a la fecha María no ve a su papá. Legalmente lo obligaron a darle pensión alimenticia, por lo que el señor renunció y se alejó, actualmente la niña tiene 11 años.  Cuando María tenía 7 años, un día su papá se presentó en casa de Patricia, reclamando e insultándola  por no permitirle ver a su hija,  María al ver que insultaba a su madre  lo corrió. A la fecha no saben de él. El abuelo materno no intervino, su actitud fue de no meterse.

Ámbito social

Ingreso económico familiar y su distribución.

El ingreso mensual es de $15,000.00  el cual es distribuido en: alimentos, teléfono, luz, gas, pasajes, diversión, escuela, automóvil y gasolina.

La alimentación se lleva 40% y pasajes 24%. El nivel socioeconómico de la familia de acuerdo con el método de Graffar es de un nivel medio alto  por un puntaje de 10. De acuerdo con el Índice Simplificado de Pobreza familiar es de 1, sin evidencia de pobreza familiar.

Crisis familiares actuales 

Toda la familia identifica los problemas que tiene María y como repercuten en el ámbito familiar y escolar, en la escuela María no aprende, tiene problemas de aprendizaje y atención, actualmente cursa el 6° grado de primaria, en casa es una niña muy dependiente de su mamá, todo el tiempo quiere estar junto a ella, dormir en la misma cama y si le piden que duerma en su cama, llora y dice que no puede dormir que le da miedo, aunque comparte el cuarto con su mamá, no hace la tarea por iniciativa propia espera que llegue su mamá, porque su abuela no entiende lo que tiene que hacer, el abuelo por su retinopatía diabética casi no ve por lo que tampoco puede ayudarla, algunas veces la madre sale por trabajo a provincia y generalmente en este tiempo la niña se atrasa en la escuela, los tíos algunas veces visitan a los abuelos los fines de semana y es cuando convive con sus primos.

Estudio de la interacción familiar

En el ámbito social familiar se califica como una familia socialmente integrada por una calificación de 210 puntos. En cuanto a la familia nuclear. La evaluación del Subsistema conyugal no existe por el divorcio de los padres de María  a los 3 meses de nacida la niña.

El Índice Simplificado de Pobreza Familiar (ISPF) es de 1, sin evidencia de pobreza

Familiar.  De acuerdo con el método de Graffar la familia pertenece a un nivel medio alto.

Identificación y jerarquización conjunta de problemas. María tiene una autoestima baja, factores emocionales importantes y un coeficiente intelectual normal bajo, es muy dependiente su madre, le cuesta trabajo establecer relaciones con otros niños cuando se ausenta la madre, la abuela la consiente, la sobreprotege y no le permite hacer nada en casa, le sirve la comida, lava la ropa, tiende la cama, etc.

La madre y la abuela mencionan que la ayudan porque la quieren demasiado y es la consentida de la familia y por ella misma no puede hacer sus cosas.

Factores de riesgo y protección para la salud 

María tiene problemas emocionales y la actitud de sus familiares no le ayuda, su madre se ausenta al menos una semana al mes y no tiene quien la apoye en sus actividades académicas,  los abuelos a pesar de no ser tan viejos, por su falta de estudios no la pueden ayudar y el abuelo por tener retinopatía diabética, los tíos casi no asisten a su casa.

Plan de manejo integral

María: Terapia Neuropsicológica para ayudar en problemas de atención, aprendizaje y lenguaje, se le pidió a la madre que  María iniciara con una actividad física y artística, asiste a natación e inició con clases de piano. Está  en terapia de juego individual para resolver sus problemas emocionales

Patricia: Se le pidió  que cambiara su actitud de sobreprotección con su hija, pidiéndole dejarla  que realizara por iniciativa propia   actividades tanto en su casa como tareas de la escuela,  cuando no entiende alguna actividad  se le recomendó  que le indicara que esperara a su madre le  preguntara a la maestra al día siguiente, si su madre está de viaje. María tiene que dormir en su cama, en un horario adecuado.

Abuela Materna: Se sensibilizó a la abuela para que permita que María sea una niña independiente, pidiéndole se haga cargo de tender su cama, levantar su ropa, ayudar en los quehaceres de la casa, y hacerse responsable de sus tareas, etc.

Abuelo materno: Por su situación de salud actual se mantuvo al margen.

Evolución, seguimiento e impacto de la interacción del equipo de salud familia

María: A la fecha es una niña independiente, ahora tiene la iniciativa de hacer su tarea, cuando no entiende algo espera a su mamá para que la apoye y si no está le habla por teléfono, en la escuela su promedio es mejor , termina las actividades  y es capaz de terminar las tareas que le pide el maestro, en casa es más ordenada, ayuda a los quehaceres de la casa y se ocupa de su cuarto, ahora solamente una vez por semana se duerme con su mamá, cuando se siente con frío o quieren ver una película juntas. Los indicadores de TDAH tanto en casa como en la escuela se modificaron de casi siempre a algunas veces, sus funciones ejecutivas mejoraron y se elevó su calificación  en calidad de vida.

Patricia y su abuela: Ambas han trabajado en esta dirección, permitiendo que María sea más independiente, con menos sobreprotección.

Pronóstico

No ha sido difícil el trabajo con esta familia, asisten a todas las sesiones y en forma individual acompañan a María a la terapia. Se espera María termine el año escolar con un promedio mínimo de 8 y pueda pasar el examen para ingresar a la secundaria. Es importante destacar que fue significativo a través de la terapia haber superado sus problemas de aprendizaje y  tener  un control adecuado de los indicadores de TDAH.  En casa será una adolescente independiente con una relación afectiva adecuada con su madre y sus abuelos, dado por el cambio de actitud de su familia.  A la fecha su madre y su abuela han aceptado las sugerencias de cambio de actitud de sobreprotección a María.

Sabemos que mientras que la persona o personas involucradas en una gran problemática no tomen conciencia de su situación, cualquier intento de ayuda por parte de la familia y el equipo de salud no redundarán en beneficio del o los afectados. Sin embargo ha sido fácil intervenir en esta familia para lograr los cambios esperados.

Estadística

Se presentan promedios de las dos evaluaciones (pre-post) con el paquete estadístico SPPS versión 14.

Resultados

Después de 12 sesiones en TFS, se observa una mejoría en las conductas de María, su madre y abuela se sienten muy satisfechas con los resultados sus calificaciones pasaron de 2 y 3 en promedio a 7 y 8 en general, María es más participativa en los quehaceres de la casa y en particular en sus actividades escolares y de limpieza personal.

Al principio su abuela presentó  resistencia en permitir  a María participar en las actividades diarias de su casa, su recámara, la preparación de sus alimentos, pero el cambio de actitud de su madre y de María, ayudaron a  que su abuela comprendiera que era muy importante dejar a María realizar sus actividades. Sus tíos a la fecha la siguen apoyando económicamente, han notado el cambio y la felicitan por sus calificaciones y por su comportamiento independiente.

Respecto a la clasificación de  TDAH sub tipo Inatención,  en la primera evaluación, de acuerdo a su mamá (en casa), se mostraron 8 indicadores de inatención en el rubro casi siempre, de acuerdo al maestro (escuela) se mostraron 9 rubros de inatención en el rubro casi siempre.  En la segunda evaluación se observa  de  acuerdo a su mamá hay 2 indicadores de algunas veces, y de acuerdo al maestro  hay 3 indicadores de algunas veces, por lo que actualmente no se le ubica dentro del subtipo de TDAH Inatención (Ver Tabla No. 1).

 

Tabla 1.
Distribución de Síntomas de TDAH de acuerdo al DSMIV-R en las evaluaciones pre y post
Distribución de Síntomas de TDAH

En relación a las funciones ejecutivas, se muestran las diferencias entre la primera y segunda evaluación (pre-post) con la escala de Wechsler (WISC IV) presenta un Cociente Intelectual (C.I.)  total de  92 (pre) 105 (post) (Normal), Comprensión Verbal 102-106, Razonamiento Perceptual 86-117, Memoria de trabajo 94-97, y Velocidad de procesamiento 89-91.  Se observa que en las cuatro subpruebashubo una diferencia en sus evaluaciones. Lo que   muestra una mejoría en sus procesos cognoscitivos (Ver Tabla No. 2).

Tabla 2.
Distribución de los resultados en las subescalas del WISC IV en las evaluaciones pre y post test.

Tabla subescalas WISC

Respecto a los datos del AUQUEI se observó que el promedio de las puntuaciones de la paciente fue de 52.4 y después de la intervención fue de  56.08 encima del punto de corte de 48,  lo que indica una mejor calidad de vida después del tratamiento con TFS (Ver Tabla No. 3).

 

Tabla 3.
Distribución de los resultados en el cuestionario Calidad de Vida “AUQUEI” en las evaluaciones pre y post test.

resultados cuestionario Calidad de Vida AUQUEI

Discusión

Desde la perspectiva del Modelo Funcional, el cambio en la estructura familiar disfuncional, a  través de la intervención terapéutica,  permite eliminar el síntoma.

La meta de la terapia estructural es establecer cambios en la interacción familiar de manera que ésta sea funcional, con base en el aquí y ahora (Barker, 1983; Martínez, 1986).

Umbarger (1983), Minuchin (1986) y Hoffman (1992) señalan que una estructura disfuncional tendría todas o algunas de las siguientes características: límites difusos y/o rígidos al interior y/o exterior del sistema, la jerarquía no sería compartida en el subsistema parental, presencia de hijo (a) parental, centralidad negativa, coaliciones, algún miembro periférico. Esta estructura posibilitaría la presencia de un síntoma en alguno de los miembros de la familia.

La meta de la terapia estructural es establecer cambios en la interacción familiar de manera que ésta sea funcional, con base en el aquí y ahora (Barker, 1983; Martínez, 1986).

Conclusiones     

Los resultados   muestran que la intervención terapéutica permitió cambios importantes en el comportamiento de la paciente, como consecuencia del cambio de actitud de los familiares que conviven diariamente con ella.

La estructura familiar y la actitud de los familiares principalmente de la madre y la abuela fueron de vital importancia para la aparición de síntomas de TDAH subtipo Inatención, bajos promedios en sus funciones ejecutivas y en su calidad de vida. Por lo que  se puede  decir que es muy importante incluir a la familia en el tratamiento de pacientes con TDAH.

Los niños con TDA-H pueden mostrar deficiencias en los factores Vida Familiar y Relacional y Rendimientos. Algunas características del niño como la desobediencia, la impulsividad y las fluctuaciones en su comportamiento repercuten en el bienestar emocional de la familia. En general, se observa que las familias necesitan la orientación oportuna y adecuada que les permita mejorar la relación con sus hijos que padecen TDA-H y de esta manera lograr una mejorar calidad de vida.

La TF/TS permite una mejora significativa de los trastornos de atención y de hiperactividad infantil. Asociada a un tratamiento farmacológico, la TFS se considera un tratamiento predilecto.

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